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CUMG - Inscription séminaire CHYPRE 2018

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Docteur

Monsieur

Madame

Nom (tel que sur la carte d'identité) * Prénom * Adresse e-mail * Adresse postale complète * N° de GSM * Numéro de carte d'identité * Je participe au voyage *

Seul(e)

Avec mon époux(se) / conjoint(e) / ami(e)

Avec mon époux(se) / conjoint(e) / ami(e) et 1 ou plusieurs enfants

Seul(e) avec 1 enfant

Seul(e) avec 2 enfants

Seul(e) avec 3 enfants

PERSONNE ACCOMPAGNANTE 1

Nom (tel que sur la carte d'identité) Prénom N° de carte d'identité Date de naissance (uniquement pour les enfants et ados jusqu'à 15 ans) Demande(s) spécifique(s) / remarques PERSONNE ACCOMPAGNANTE 2

Nom (tel que sur la carte d'identité) Prénom N° de carte d'identité Date de naissance (uniquement pour les enfants et ados jusqu'à 15 ans) PERSONNE ACCOMPAGNANTE 3

Nom (tel que sur la carte d'identité) Prénom N° de carte d'identité Date de naissance (uniquement pour les enfants et ados jusqu'à 15 ans) PERSONNE ACCOMPAGNANTE 4

Nom (tel que sur la carte d'identité) Prénom N° de carte d'identité Date de naissance (uniquement pour les enfants et ados jusqu'à 15 ans) Selon les disponibilités, je préfère pour notre famille

1 chambre familiale

des chambres communicantes

Demande(s) spécifiques / remarque(s)

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Avenue des Courses 20 1050 Bruxelles
info@destination.be
T +32 2 626 09 50
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